Richiesta protesica

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Struttura

Distretto *

Officina/Sanitaria/Farmacia *

Officina/Sanitaria/Farmacia

Preventivo Officina/Sanitaria/Farmacia

Allegati

Caricare in un unico file dalle dimensioni massime di 4 MB i seguenti documenti: carta d'identità, tessera sanitaria (le domande prive di documentazione completa non potranno essere accolte) Autocertificazione *

Verbale o domanda di invalidità/sentenza/omologa se maggiore di 18 anni o comunque in possesso

Prescrizione Medica *

Eventuale delega

Delega con documento per domanda compilata da terzi

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